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Prise en charge nutritionnelle des femmes enceintes opérées par chirurgie bariatrique

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Prise en charge nutritionnelle des femmes enceintes opérées par chirurgie bariatrique

RÉSUMÉ : La chirurgie bariatrique est en plein essor et de plus en plus de femmes en âge de procréer sont opérées. Ainsi, obstétriciens et sages-femmes vont être de plus en plus amenés à suivre ces patientes au cours de leur grossesse.

La grossesse doit être programmée et un suivi nutritionnel doit être mis en place, parallèlement au suivi obstétrical,toutaulongdelagrossesseetdansle post-partum (encasd’allaitementmaternel). Cesuiviconsiste à dépister d’éventuelles carences nutritionnelles, à adapter la supplémentation vitaminique en fonction de la clinique et des bilans biologiques, mais aussi à encourager une prise de poids adaptée en donnant des conseils personnalisés.

Enfin, les signes d’alerte de complications chirurgicales restent d’interprétation difficile pendant la grossesse et ne doivent pas être sous-estimés.

 

Le nombre de patients obèses opérés par chirurgie bariatrique en France ne fait qu’augmenter : ce chiffre a triplé en 7 ans si bien qu’en 2013, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a recensé 42 815 actes dont les deux tiers sont réalisés dans le secteur privé [1].

La chirurgie bariatrique regroupe deux grands types d’interventions : une chirurgie dite “restrictive”, induisant une réduction du volume de l’estomac (anneau gastrique et gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomie), et une chirurgie dite “mixte” (restrictive et “malabsorptive”), formant une nouvelle poche gastrique et court-circuitant le duodénum (bypass gastrique). Le choix du type d’intervention réalisée a également évolué, avec une nette dimnution du nombre de gastroplasties par anneau gastrique ajustable au profit des bypass gastriques et surtout de sleeve gastrectomies [1].

De plus en plus de femmes opérées sont en âge de procréer [1]. Pour certaines, après avoir obtenu une perte de poids significative, le sentiment de guérison est tel qu’elles interrompent leur suivi spécialisé. La grossesse est l’occasion de rappeler à ces patientes l’intérêt de maintenir ce suivi, qui doit être intensifié pendant cette période du fait des carences susceptibles d’avoir un impact sur le fœtus et le nouveauné (et ce d’autant plus que la grossesse en elle-même majore le risque de carences). En effet, une augmentation du nombre de PAG (petit poids pour l’âge gestationnel) chez les femmes opérées avec IMC inférieur à 35 a été rapportée, suggérant l’étiologie d’une sous-nutrition maternelle, hypothèse à confirmer [2]. Enfin, les signes d’alerte d’une symptomatologie digestive anormale peuvent être d’interprétation difficile pendant la grossesse.

Les recommandations de la HAS de 2009

La Haute Autorité de Santé (HAS) [3] a établi en 2009 des recommandations de bonne pratique concernant la prise en charge chirurgicale de l’obésité chez l’adulte. La grossesse est une contre-indication à la réalisation d’une chirurgie bariatrique (dosage des bêta-hCG 48 heures avant l’acte chirurgical recommandé). Enfin, il y est clairement notifié que tout patient doit être suivi à vie dans le but de prévenir et rechercher d’éventuelles carences vitaminiques et nutritionnelles, ou des complications ou dysfonctionnements du montage chirurgical.

La HAS propose d’éviter toute grossesse dans un délai allant de 12 à 18 mois après l’intervention, et ce afin d’obtenir une stabilisation pondérale ainsi qu’une correction des différents déficits. En effet, les grossesses doivent être préparées (évaluation diététique et nutritionnelle, clinique et biologique aumoment duprojet de grossesse, correction d’éventuelles carences, supplémentation périconceptionnelle en folates) et suivies sur le plan nutritionnel par le centre qui a réalisé la chirurgie. Ce suividoit s’effectuer tout au long de la grossesse, mais aussi pendant le post-partum. Par exemple, les patientes opérées de chirurgies malabsorptives devront toutes être supplémentées, en plusdesfolates, encalcium, vitamine D, fer et vitamine B12.

Enfin, une activité physique régulière tenant compte de la grossesse, des conditions musculo-squelettiques et cardiorespiratoires, du mode de  vie et des préférences des patientes – est recommandée afin d’entretenir lamasse maigre, de limiter la reprise de poids et de favoriser l’équilibre glycémique.

Modification des signaux physiologiques et conseils hygiéno-diététiques

  • Modification des signaux physiologiques

Des mécanismes adaptatifs se mettent en place au cours de la grossesse afin de protéger le fœtus d’une éventuelle carence nutritionnelle maternelle. Ainsi, les vitamines hydrosolubles, certains minéraux essentiels et acides aminés sont transférés au fœtus via la circulation placentaire. En outre, l’absorptionintestinale dufer et ducalcium pendant la grossesse est augmentée [4].

Après une chirurgie bariatrique – et d’autant plus après une chirurgie malabsorptive de type bypass – la physiologie digestive et donc les signaux physiologiques digestifs sont modifiés. La satiété, plus rapidement perçue, favorise la restriction alimentaire, pouvant ainsi induire des carences d’apport, voire une intolérance à certains aliments (viande, lait, fibres) [3, 5]. L’exclusion de la poche gastrique entraîne une diminution de la sécrétion d’acide gastrique (dont le rôle consiste, entre autres, à favoriser l’absorption de vitamines et minéraux tels que la vitamine B12 et le fer). Dans le cas du bypass, la malabsorption duodéno-jéjunale ainsi que le décalage entre l’arrivée du bol alimentaire et les sécrétions bilio-pancréatiques (enzymes, acides, hormones) peuvent entraîner des complications fonctionnelles (dumping syndrome) et majorer le risque de carences (le duodénum est le principal site d’absorption du calcium, du fer et de la vitamine B1). C’est ainsi qu’à long terme, des carences nutritionnelles peuvent s’installer (Tableau I) [5].

Nutriments

Sources

Cause du déficit

Signes cliniques de carence

Traitement

 

Protéines (albuminémie, préalbuminémie et

protidémie)

 

 

Protéines
animales
de
bonne qualité
(VPO,

produits
laitiers)

Diminution :

des apports (dégoût viande, difficultés de mastication, intolérance aux protéines)

de l’absorption des protéines des ingestats
(moindre voire absente
après AG et sleeve)

 

AEG

Faiblesse
musculaire

+ fonte musculaire Anomalies des phanères Œdèmes

Encourager consommation de protéines (avec féculents car
meilleure absorption) Enrichir plats (béchamel, gruyère, jaune d’œuf)

± compléments hyperprotidiques

 

Fer

(NFS, ferritine, fer sérique, transferrine,
coef. saturation transferrine)

Carence martiale en fréquence et intensité :

bypass >
sleeve

 

 

 

Viande
rouge
Poissons
Fruits de mer

Céréales complètes Légumineuses

– carence d’apports (faible consommation de viande rouge

¯ production d’acide chlorhydrique avec moindre conversion du fer ferrique en fer ferreux absorbable

shunt de l’absorption du fer au niveau du duodénum

­ besoins en fer
au
cours de
la grossesse

 

Anémie
ferriprive : asthénie, dyspnée d’effort, pâleur, acouphènes, troubles

des phanères

Dans
l’ordre chronologique :

¯ferritine, ¯fer sérique, ¯VGM et ¯Hb

!!parfois VGM normal voire ­si déficit associé en vitamine B12
et/ou folates

 

Supplémentation orale (± vitamine C)

! prise décalée avec les autres traitements (interfère avec

l’absorption du calcium, magnésium et zinc)

± voie
parentérale

 

 

 

Vitamine
B12

 

 

Protéines animales

Liée à l’exclusion duodénale ou à la résection gastrique (lieu
d’absorption de la B12)

Le plus
souvent après
2 à
3 ans postopératoire

(bypass ++ et épuisement des réserves hépatiques)

 

Anémie macrocytaire Perte irréversible du sens vibratoire et proprioceptif,
Paresthésies

Diarrhée

 

 

Supplémentation
per os voire parentérale après
bypass si inefficace per os

 

Folates
sériques

 

Fruits/légumes

Carence d’apport (absorption tout

au long de
l’intestin)

Anémie macrocytaire Perte réversible du sens vibratoire et proprioceptif

Supplémentation
++ en périconceptionnel

 

Métabolisme phospho-calcique (calcémie (1),

phosphorémie
(2),

vitamine 25
OHD (3),

± PTH ± PAL

 

(1)  Produits laitiers/
fruits, légumes, eaux

minérales

(2)   VPO/amandes,
noix, légumes secs

(3)   Poissons
gras
jaune
d’œuf, beurre

diminution des apports (± intolérance)

diminution de l’acidité gastrique

absorption duodénojéjunale

vitamine D liposoluble

NB: Diminution absorption Ca avec sodas light

 

 

 

Hyperparathyroïdie
secondaire
Ostéoporose

Supplémentation

en calcium et vitamine D recommandée

La forme
citrate
de calcium serait mieux
absorbée (500 à 1000
mg/j),
absorption

pH-indépendante

 

 

Vitamine
B1

 

Petits pois, lentilles, porc, céréales complètes

absorbé dans le
duodénum
en milieu acide

¯ sécrétion d’acide gastrique et des apports alimentaires

shunt duodénal

vomissements

 

Rares cas d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke ou de béribéri (+ si vomissements chroniques)

Multivitamines =
100 % ANC
Supplémentation
orale si troubles

rapidement
caractérisés,
apports
parentéraux
si
symptomatologie

installée

  1. Conseils hygiéno-diététiques [5]

Afin d’éviter ce type de symptômes, il est conseillé de fractionner les repas en 5-6 prises alimentaires par jour, de manger lentement, en 30 minutes, dans le calme (idéalement pas devant les   écrans),  en   mastiquant  bien de petites bouchées (environ une cuillère à café) et de s’arrêter dès les premiers tiraillements. Il est préférable de boire en dehors des repas (20 minutes avant et 20 minutes après), minimum 1 litre par jour. Le fractionnement de l’alimentation est la plupart du temps nécessaire pour avoir des apports quantitatifs et qualitatifs suffisants.

Les protéines animales (présence d’acides aminés indispensables non synthétisables par l’organisme) [4] doivent être privilégiées (meilleur rapport qualité-prix: œufs, thon au naturel en boîte, maquereaux) et idéalement consommées en début de repas. En cas d’intolérance, on propose d’enrichir les plats, les potages, les purées à l’aide d’un jaune d’œuf, de fromage (à pâte pressée cuite de préférence, de type emmental, pour ses protéines de bonne qualité et sa richesse encalcium et phosphore) oude lait en poudre dans les yaourts.

Concernant les apports en lipides, comme toute femme enceinte, ilest souhaitable de favoriser la consommation d’acides gras monoet surtout polyinsaturés riches en oméga-3 (huile de colza, de noix) et de limiter la consommation d’acides gras saturés athérogènes [9].

La consommation de sucres simples doit être limitée afind’éviter le dumping syndrome après bypass, de lutter contre l’insulinorésistance gestationnelle (risque de diabète gestationnel majoré du fait de l’obésité) et de limiter la prise de poids. On propose de privilégier les sucres complexes et de les consommer idéalement avec des fibres ou un produit laitier pour diminuer l’index glycémique du bol alimentaire.

  1. L’activité physique

En dehors de toute contre-indication médicale, chirurgicale ou obstétricale, il est important d’encourager l’activité physique pendant la grossesse afin d’entretenir la masse maigre, de limiter la prise de poids et de favoriser l’équilibre glycémique. Marche, natation, pratique duvélo d’appartement sont des activités à proposer. Unpodomètre peut être un moyen simple et fiable d’aider la patiente à évaluer son activité physique quotidienne. On définit ainsi la sédentarité en dessous de 6000 pas par jour [7].

Nutriments et chirurgie bariatrique: déficits, carences, signes cliniques et traitement
Afin d’identifier le bilan biologique nécessaire au cours de la grossesse et du post-partum (en cas d’allaitement maternel exclusif surtout), il est intéressant de comprendre les mécanismes d’installation des carences. Le tableau II résume les sources alimentaires des principaux nutriments essentiels au bon déroulement de la grossesse, les causes d’un éventuel déficit, les signes cliniques évocateurs d’une carence et leur traitement.Notons que les modifications physiologiques liées à la grossesse rendent la définition des déficits difficile chez la femme enceinte. En effet, l’expansion volémique observée pendant la grossesse (au maximum 50 % à 30 semaines d’aménorrhée) rend difficile l’interprétation des paramètres hydrosolubles comme l’hémoglobine, l’albumine et la ferritine.
Bilan biologique proposé chez la femme enceinte et allaitante
Il existe peu de données sur la surveillance et les suppléments vitaminiques à prescrire chez la femme enceinte ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique. C’est pourquoi, par prudence, un dépistage large des déficits en début de grossesse et une supplémentation systématique sont proposés [3].Ainsi, on peut réaliser le bilan n° 1 (complet) aux 3e et 6e mois de grossesse. Le bilan n° 2 (suivi) sera à effectuer au 8e mois et 2 à 3 mois après l’accouchement en cas d’allaitement maternel (tableau III). Le bilan n° 2 pourra être réalisé en externe, car il est remboursé en totalité par la Sécurité sociale.

Concernant le dépistage du diabète gestationnel, on propose de réaliser une glycémie à jeun puis  2 heures après le repas entre les 24e et 28e semaines d’aménorrhée (avec les objectifs suivants : < 0,90 et 1,20 g/L) chez les patientes porteuses d’un bypass. En effet, l’ingestion de 75 g de glucose lors dutest OMSclassique peut entraîner un dumping syndrome [8].

Proposition de supplémentation vitaminique pendant la grossesse et l’allaitement maternel
Il est recommandé de maintenir une supplémentation vitaminique tout au long de la grossesse. La proportion de vitamines ou minéraux réellement absorbés est mal connue (malabsorption duodéno-jéjunale dans  le cas du bypass), il est donc important de connaître la composition des multivitamines disponibles et d’adapter leur prescription en fonction des dosages réalisés au cours du suivi et de la compliance du patient à la forme galénique (comprimés, sirop, solutionbuvable) [1].

Notons qu’il n’existe pas de surdosage en vitamines B1, B9 et B12. Toutefois, pour les vitamines A et D, il existe un risque de toxicité pour des doses supérieures à 10 fois les apports nutritionnels conseillés, à l’origine de troubles digestifs et neurologiques pour la vitamine A et d’hypercalcémie  pour  la vitamine D [5]. Malgré tout, le frein majeur à la supplémentation vitaminique reste le défaut de remboursement des polyvitamines, quireprésentent un coût mensuel non négligeable pour les patientes (entre 9 et 25 € par mois à la charge du patient) (tableau IV).

Signes d’alerte
La grossesse devant théoriquement être programmée, le chirurgien ayant opéré la patiente doit en être informé et la patiente doit avoir accès à un service d’urgence 24h/24 fourni par le centre ayant réalisé l’intervention [9]. Nausées, vomissements, reflux, douleurs abdominales figurent parmi les maux les plus fréquents chez toutes les femmes enceintes, rendant ainsi le diagnostic de complications chirurgicales d’autant plus difficile chez les femmes opérées. La complication médicale la plus sous-estimée est la carence en vitamine B1. En cas de vomissements répétés, de perte de poids importante ou de fatigue intense, il est recommandé de supplémenter en vitamines B1, B12, polyvitamines et micronutriments par voie parentérale.

Soutien psychologique au cours de la grossesse et du post-partum

La chirurgie bariatrique peut déstabiliser la situation d’un patient en souffrance psychologique peu voire non exprimée en préopératoire. Or, si une évaluation par un psychiatre ou un psychologue est obligatoire avant chirurgie bariatrique, le suivi après l’intervention ne l’est pas. C’est pourquoi, même si l’on observe une amélioration notable de la qualité de vie et du bien-être psychologique chez une majorité des patientes opérées, un suivi psychologique et/ou psychiatrique postopératoire – et à plus forte raison pendant la grossesse – peut être utile afin de prendre en charge les difficultés psychologiques résiduelles ou nouvelles susceptibles d’intervenir chez ces patientes confrontées à la maternité. En effet, le corps se transforme à nouveau et cette nouvelle image corporelle peut être source de stress pendant la grossesse et après l’accouchement, où le changement est brutal. Enfin, une prise de poids trop importante pendant la grossesse, ramenant à un poids proche de celui d’avant l’opération, peut être vécue comme un nouvel échec personnel.

 

Conclusion

L’obésité est une maladie chronique, multifactorielle. Les patientes ayant subi une chirurgie bariatrique, de plus en plus nombreuses en âge de procréer, doivent bénéficier d’un suivi pluridisciplinaire. Ce dernier doit être intensifié dès le début de grossesse, avec l’instauration d’une supplémentation vitaminique systématique et des bilans biologiques réguliers interprétés par des professionnels formés à cet exercice. On observe de plus en plus de patientes ayant interrompu tout suivi par l’équipe qui les a opérées, parce qu’elles se sentaient guéries ou avaient été mal informées au préalable.

La grossesse est le moment idéal pour sensibiliser ces mères en devenir à l’importance d’un tel suivi, mais aussi pour leur redonner des repères alimentaires et hygiéno-diététiques à appliquer au sein de la cellule familiale, afin notamment de prévenir l’apparition d’une obésité infantile. Enfin, un regard empathique et encourageant de l’ensemble des intervenants aide ces patientes à mieux vivre leur grossesse.

Caroline Decombe, sage-femme nutritionniste

 

Bibliographie

  1. Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Étude sur la chirurgie bariatrique en 2011 (2013).
  2. Chevrot A et al. Impact of bariatric surgery on fetal growth restriction : experience of a perinatal and bariatric surgery Am J Obstet Gynecol, 2015. pii: S00029378(15)02346-7.
  3. Haute Autorité de santé (HAS). Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte. Recommandations pour la pratique 2009.
  4. Les besoins nutritionnels de la femme enceinte, Pratiques en nutrition n°1,
  5. Poitou-Bernert C et al. Nutritional deficit after gastric bypass : diagnosis, prevention and Diabetes Metab, 2007;33:13-24.
  6. Prise en charge médico chirurgicale des patients atteints d’obésité sévère : Centre de Formation Continue de l’APHP, Paris, Groupe Hospitalier Pitié Salpétrière, juin 2015, intervention de Mme EOLE, « Prise en charge diététique en pré et postopératoire ».
  7. LeCerf À chacun son vrai poids, la santé avant tout. Éditions Odile Jacob, Paris ; 2013. p 123-126.
  8. CiAngurA Cet al. Grossesse et chirurgie bariatrique : points J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2015;44-496-502.
  9. PhAn fet al. Synthèse des recommandations interdisciplinaires européennes sur la chirurgie bariatrique et métabolique. Médecine des maladies métaboliques, 2014;8 (n°6):652-661.
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